各種申請書一覧

記入する際の注意点

黒のボールペンで記入をしてください。

鉛筆、修正テープ、消えるボールペンは使用しないでください。

 

記入内容を訂正する場合は、間違えた部分に二重線を引きご本人の印鑑を押してください。

 

A扶養に関する書類

>健康保険被扶養者(異動)届
  (正・副あるもの)の枚数をご確認の上、添付書類と合わせて会社へご提出ください。

A-1 奥様・旦那様(配偶者)を扶養に入れるとき・削除するとき 書類(5枚)・記入例(3枚)
A-2 奥様・旦那様以外を扶養に入れるとき・削除するとき 書類(3枚)・記入例(2枚)

    ※扶養異動届の添付書類については、下記のチャートより確認してください。

    1. 状況によっては、その他証明書類が必要になる場合があります。
    2.「被扶養者になった日」が分かる公的書類を求める場合があります。

     

A-3 扶養認定申請書 書類(1枚)・記入例(1枚)

※被扶養者(異動)届フォルダにある「給与所得者の扶養控除等(異動)申告書」は、 健康保険組合への提出は不要です。

B保険証に関する書類

書類・記入例
B-2 氏名変更(諸変更届・訂正届) 書類・記入例

C給付に関する書類

C-1 出産育児一時金(付加金)請求書 書類・記入例
C-2 出産手当金請求書 書類・記入例
C-3 傷病手当金請求書 書類・記入例
C-4 療養費支給申請書(国内) 書類・記入例
C-5 療養費支給申請書(海外) 書類・記入例
C-6 鍼灸・指圧・マッサージ用療養費支給申請書 書類・記入例
C-7 移送費申請書 書類・記入例
C-8 特定疾病療養費受給証交付申請書 書類・記入例
C-9 埋葬料・埋葬料付加金請求書 書類・記入例

Dその他に関する書類

D-1 健康保険限度額適用認定申請書 書類・記入例
WEBから申請
D-2 証明書発行申請書 書類
WEBから申請
D-3 任意継続被保険者資格取得申請書 書類・記入例
D-4 任意継続資格喪失申請書 書類・記入例
D-5 高額医療費資金貸付申込書 書類・記入例
D-6 出産費資金貸付申込書 書類・記入例
D-7 ご懐妊祝い申請書 書類
D-8 乳幼児予防接種補助金申請書 書類・記入例

D-9 インフルエンザ予防接種補助金申請              

【1~2名】 

(手書き用)書類・記入例

(入力用)書類・記入例

【3名以上】

(手書き用)書類・記入例

(入力用)書類・記入例