同じ月に同一の保険医療機関等で支払った医療費（自己負担額）が、一定額（自己負担限度額）を超えた場合超えた分が払い戻しされます。
これを「高額療養費」といいます。

 

高額療養費について

支給額

ひかり健康保険組合では、高額療養費に該当しない場合でも
個人で各医療機関ごとに1ヵ月あたり20,000円を超えた場合、付加給付の支給があります。

※70歳以上75歳未満の高齢受給者がいる世帯では算定方法が異なりますのでお問い合わせ下さい。
※公費受給対象者につきましては、下記をご確認ください。

 

自己負担額とは

同じ医療機関等の窓口で支払う金額のことです。算出時には以下の方法で計算します。

   1. 各診療月ごと

   2. 1人ごと

   3. 各医療機関ごと（外来・入院別、医科・歯科別、総合病院では各科別など）

※保険外の病気や治療、入院時の差額ベッド代や食事の一部負担金は除外します。
※特例として該当する場合に自己負担を軽減する措置があります。

 

自己負担限度額とは

医療費の自己負担を軽減するために法律で定められた金額です。
保険適用の診療を対象に、下図より自己負担限度額を計算します。

この金額を超えた自己負担額分を高額療養費といい、次のとおり被保険者の所得によって異なります。

令和8年8月の制度見直しにより、自己負担限度額の月額条件の変更および年間上限が新設されました。

 

 

 

付加給付とは

ひかり健康保険組合では付加給付があります。

国で決められた高額療養費だけでなく、自己負担の部分についても付加給付が支給されます。

※算出時には以下の方法で計算します。
  1. 各診療月ごと
  2. 1人ごと
  3. 各医療機関ごと（外来・入院別、医科・歯科別、総合病院では各科別など）
  4. 1,000円未満切り捨て

※保険外の病気や治療、入院時の差額ベッド代や食事の一部負担金は除外します。

※21,000円以上の自己負担額が2件以上ある場合は、自己負担限額からレセプト1件あたり20,000円を引いた額を給付します。（世帯合算も同様です）

※70歳以上75歳未満の高齢受給者がいる世帯では算定方法が異なりますのでお問い合わせ下さい。

※国や自治体などの公費負担の医療制度（乳幼児・こども・障がい者の医療費助成制度等）を受けている場合、当組合では公費制度を優先としており、付加給付は支給されません。

 
 

高額療養費の例

保険適用医療費が30万、所得区分がウだった場合・・・



 
 

窓口で限度額を適用させる方法

マイナ保険証を使用する

医療機関に提示することで、一医療機関ごとのひと月の窓口負担を自己負担限度額にとどめることができ、一度に多額の現金を用意する必要がなくなります。
マイナ保険証を使用することで、事前の手続きなく免除が適用されるようになりますので、ぜひご活用ください。
※被保険者が住民税非課税の場合は、事前に「非課税証明書」を当組合あてにご提出ください。
 
マイナンバーカードの健康保険証利用（マイナポータル）
マイナンバーカードの健康保険証利用について（厚生労働省）
 

限度額適用認定証を使用する

限度額認定証を医療機関に提示することで、一医療機関ごとのひと月の窓口負担を自己負担限度額にとどめることができ、一度に多額の現金を用意する必要がなくなります。
発行には当組合への申請が必須となり、WEBもしくは郵送での申請をお願いしております。