病院で医療費をたくさん支払った時

同じ月に同一の保険医療機関等で支払った医療費(自己負担額)が、
一定額(自己負担限度額)を超えた場合には、超えた分が払い戻しされます。
これを「高額療養費」といいます。

支給額

高額療養費分
(=自己負担額-自己負担限度額 -20,000円) ※1,000円未満は切り捨て

ひかり健保では、付加給付が支給されるため、最終的に受診者の負担は、
個人で各医療機関ごとに1ヵ月あたり20,000円を超えることはありません。(1,000円未満切り捨て)

※70歳以上75歳未満の高齢受給者がいる世帯では算定方法が異なりますのでお問い合わせ下さい。

自己負担額とは

同じ医療機関等の窓口で支払う金額のことです。

算出時には以下の方法で計算します。

  1. 各診療月ごと
  2. 1人ごと
  3. 各医療機関ごと(外来・入院別、医科・歯科別、総合病院では各科別など)

※保険外の病気や治療、入院時の差額ベッド代や食事の一部負担金は、除外します。

特例として該当する場合に自己負担を軽減する措置があります。

自己負担限度額とは

医療費の自己負担を軽減するために法律で定められた金額です。
保険適用の診療を対象に、下図より自己負担限度額を計算します。

この金額を超えた自己負担額分を高額療養費といいます。
次のとおり被保険者の所得によって異なります。

病院窓口での精算時点で、自己負担限度額までの清算ですむ制度がございます。(限度額認定証の申請)
事前に高額の医療費がかかることが分かっている際は、 「限度額適用認定証」を申請してください。
  • ※申請が無かった場合は、後日ひかり健康保険組合よりその分の支給がございますので最終的な自己負担金額は変わりません。
 区分一ヶ月当たりの自己負担限度額(入院・外来別、医療機関別)多数該当
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(総医療費 -842,000円)×1% 140,100円

標準報酬月額
53万円~79万円

167,400円+(総医療費 -558,000円)×1% 93,000円
標準報酬月額
28万円~50万円
80,100円+(総医療費 -267,000円)×1% 44,400円

標準報酬月額
26万円以下

57,600円 44,400円
低所得者
(住民税非課税者)
35,400円 24,600円

付加給付とは

ひかり健保では付加給付があります。国で決められた高額療養費分だけでなく、
自己負担の部分についても付加給付が支給され、どんなに高額な負担になったとしても
自己負担は、20,000円を超えることはありません。※算出時には以下の方法で計算します。

  1. 各診療月ごと
  2. 1人ごと
  3. 各医療機関ごと(外来・入院別、医科・歯科別、総合病院では各科別など)
  4. 1,000円未満切り捨て
  • ※保険外の病気や治療、入院時の差額ベッド代や食事の一部負担金は、除外します。
  • ※70歳以上75歳未満の高齢受給者がいる世帯では算定方法が異なりますのでお問い合わせ下さい

高額療養の例

保険適用医療費が30万だった場合・・・

 

入院などでたくさん医療費がかかった。

被保険者
病院窓口で自己負担額の支払いを行う。
ひかり健保

診療月より約3~4ヵ月後に、「高額療養費」および「付加給付」が被保険者の口座へ給付されます。※処理は自動で行うため、原則として手続きは必要ありません。

自己負担を軽減する措置

(1)世帯で合算する合算高額療養費

同じ世帯で、同じ月に、自己負担額が21,000円以上のものが2件以上あった場合は、
それらを合算した額が上記所得区分の自己負担限度額を超えた分について、高額療養費が
支給されます。ひかり健保では高額療養費に加えて付加給付が支給されるため、最終的には
受診者の負担は1人が1ヵ月あたり、20,000円を超えることはありません。

(2)高額療養費が多数月発生した世帯への負担軽減

高額療養費が1年間に4回以上発生した世帯には、4回目から自己負担限度額が、下記の通り引き下げられます。

【70歳未満】

 区分一ヶ月当たりの自己負担限度額多数該当
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(総医療費 -842,000円)×1% 140,100円

標準報酬月額
53万円~79万円

167,400円+(総医療費 -558,000円)×1% 93,000円
標準報酬月額
28万円~50万円
80,100円+(総医療費 -267,000円)×1% 44,400円

標準報酬月額
26万円以下

57,600円 44,400円
低所得者
(住民税非課税者)
35,400円 24,600円

(3)特定疾病の場合の特例

血友病、人工透析を必要とする慢性腎臓疾患および抗ウイルス剤を投与している
後天性免疫不全症候群の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への
支払いが1ヵ月10,000円で済みます。ただし、人工透析を必要とする患者が上位所得者に
該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。

事前に高額の医療費がかかることが分かっているときは 「限度額適用認定証」を申請しておいてください。

限度額認定証とは

限度額認定証を医療機関に提示することで、
一医療機関ごとのにひと月の窓口負担を自己負担限度額にとどめることができ、
一度に多額の現金を用意する必要がなくなります。
 

お知らせ
平成24年4月からは通院時でも「限度額適用認定証」の利用が可能となりました。

入院などでたくさん医療費がかかる予定がある。

被保険者
WEB申請または申請書及び添付書類の記入・提出

 

WEB申請

限度額認定申請 

紙申請申請書 健康保険限度額適用認定申請書
提出先 会社窓口
※任意継続者のみ直接ひかり健保へ提出
会社
ひかり健保へ提出
ひかり健保
受理後、3~4日で発行し申請書記載住所へ発送
ただし利用対象月以降となります

注意事項

限度額適用認定証の有効期限について

最長でも 1 年以内

高額医療費の算出方法について

  1. 各診療月ごと
  2. 1人ごと
  3. 各医療機関ごと(外来・入院別、医科・歯科別、総合病院では各科別など)

※保険外の病気や治療、入院時の差額ベッド代や食事の一部負担金は、除外します。
(例)同じ月に同じ医療機関で入院と外来での受診があった場合、算出は別々となります。
(合算にはなりません)
入院は高額医療に該当し、外来の分は該当しなかった場合、限度額認定証が使用できるのは入院の分のみです。
詳しい算出方法については、個人によって異なりますので医療機関の精算窓口にお問い合わせください。

認定証を返却するとき

  • 保険者・被扶養者の資格を喪失したとき。
  • 期限を過ぎたとき。
  • 老人保健法の医療を受けることとなったとき(70歳になったとき)。

再申請をするとき

  • 有効期限を過ぎたとき。
  • 適用(所得)区分に変更があったとき。
  • 異動により保険証の記号・番号がかわったとき。

※手続きが遅れた場合、差額分を返還していただくことがあります。

※認定証は保険証に準じる取扱いとなりますので、大切に保管してください。

高額医療の支払に困った場合

高額医療費の貸付制度(入院・外来とも対象)

公費負担医療を受けている方へ

国あるいは都道府県、市区町村などが「公費」で医療費を負担(助成)する制度があります。こうした制度に
該当された方は、医療費の一部または全額が公費でまかなわれることになります。なかでも地方自治体では
福祉を充実させるという意味から「乳幼児医療」などへ独自の医療給付を実施しているケースが見受けられます。
ご自身やご家族がこうした公費負担(助成)を受けているかどうかは、その受給証明となる「受給証」
「医療証」によりご判断いただけます。しかし、公費負担で医療を受けているにもかかわらず、健康保険から高額
療養費や一部負担還元金・家族療養付加金等の保険給付が行われると、二重に給付を受け取ることに
なってしまいます。また、このような「重複給付」が起こった場合、後日、被保険者に健康保険で給付した医療費の
返還をお願いすることにもなります。当健保ではこうした「重複給付」を避けるため、特に未就学児の場合、

該当分の高額療養費・付加金の支給を一旦保留し、個別確認の上給付を行っております。そのため、未就学児分の
健康保険限度額認定証の発行は原則致しておりません。(公費がない自治体についてはこの限りではありません)

なお、公費による医療費の負担(助成)について詳細をお知りになりたい方は、お住まいの都道府県や市区町村までお問い合わせください。