病院で医療費をたくさん支払った時

同じ月に同一の保険医療機関等で支払った医療費(自己負担額)が、
一定額(自己負担限度額)を超えた場合には、超えた分が払い戻しされます。
これを「高額療養費」といいます。

支給額

高額療養費分
(=自己負担額-自己負担限度額 -20,000円) ※1,000円未満は切り捨て

ひかり健康保険組合では、高額療養費に該当しない場合でも
個人で各医療機関ごとに1ヵ月あたり20,000円を超えた場合、付加給付の支給があります。

※70歳以上75歳未満の高齢受給者がいる世帯では算定方法が異なりますのでお問い合わせ下さい。

公費受給対象者につきましては、下記をご確認ください。 

自己負担額とは

同じ医療機関等の窓口で支払う金額のことです。

算出時には以下の方法で計算します。

  1. 各診療月ごと
  2. 1人ごと
  3. 各医療機関ごと(外来・入院別、医科・歯科別、総合病院では各科別など)

※保険外の病気や治療、入院時の差額ベッド代や食事の一部負担金は、除外します。

特例として該当する場合に自己負担を軽減する措置があります。

自己負担限度額とは

医療費の自己負担を軽減するために法律で定められた金額です。
保険適用の診療を対象に、下図より自己負担限度額を計算します。

この金額を超えた自己負担額分を高額療養費といい、次のとおり被保険者の所得によって異なります。

病院窓口での精算時点で、自己負担限度額までの精算ですむ制度がございます。
事前に高額の医療費がかかることが分かっている際は 「限度額適用認定証」を申請してください。
  • ※申請がない場合は、後日ひかり健康保険組合よりその分の支給がございますので、最終的な自己負担金額は変わりません。

【70歳未満】 ※70歳以上75歳未満の高齢受給者がいる世帯では算定方法が異なりますのでお問い合わせ下さい。

 区分一ヶ月当たりの自己負担限度額(入院・外来別、医療機関別)多数該当
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(総医療費 -842,000円)×1% 140,100円

標準報酬月額
53万円~79万円

167,400円+(総医療費 -558,000円)×1% 93,000円
標準報酬月額
28万円~50万円
80,100円+(総医療費 -267,000円)×1% 44,400円

標準報酬月額
26万円以下

57,600円 44,400円
低所得者
(住民税非課税者)
35,400円 24,600円

付加給付とは

ひかり健康保険組合では付加給付があります。

国で決められた高額療養費だけでなく、自己負担の部分についても付加給付が支給されます。

※算出時には以下の方法で計算します。

  1. 各診療月ごと
  2. 1人ごと
  3. 各医療機関ごと(外来・入院別、医科・歯科別、総合病院では各科別など)
  4. 1,000円未満切り捨て
  • ※保険外の病気や治療、入院時の差額ベッド代や食事の一部負担金は除外します。
  • ※21,000円以上の自己負担額が2件以上ある場合は、自己負担限額からレセプト1件あたり20,000円を引いた額を給付します。(世帯合算も同様です)
  • ※70歳以上75歳未満の高齢受給者がいる世帯では算定方法が異なりますのでお問い合わせ下さい。
  • ※国や自治体などの公費負担の医療制度(乳幼児・こども・障がい者の医療費助成制度等)を受けている場合、当組合では公費制度を優先としており、付加給付は支給されません。

 

高額療養の例

保険適用医療費が30万、所得区分がウだった場合・・・

 

入院などでたくさん医療費がかかった。

被保険者

病院窓口で自己負担額の支払いを行う。

ひかり健保

診療月より約3~4ヵ月後に、「高額療養費」および「付加給付」が被保険者の口座へ給付されます。

※処理は自動で行うため、原則として手続きは必要ありませんが

公費受給対象者につきましては、一旦保留とし個別確認が必要となりますのでお問い合わせください。

自己負担を軽減する措置

(1)世帯で合算する合算高額療養費

70歳未満の方が同一世帯において、1ヶ月に21,000円以上の自己負担額が2件以上あり

自己負担額を合算した額が上記所得区分の自己負担限度額を超えた場合には

世帯で支払った金額から自己負担限度額を差し引いた額を給付します。

なお、同一人が同一月内に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれの自己負担額が21,000円以上ある場合も同様です。
この場合の付加給付は、自己負担額からレセプト1件あたり20,000円を引いた額を給付します。

※70歳以上75歳未満の高齢受給者がいる世帯では算定方法が異なりますのでお問い合わせ下さい。

 

(2)高額療養費が多数月発生した世帯への負担軽減

高額療養費が直近12ヶ月の間に3回以上発生した世帯は、4回目から自己負担限度額が引き下げられます。

自己負担限度額「多数該当」を参照

 

(3)特定疾病の場合の特例

人工透析を必要とする慢性腎臓疾患、血友病および抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。

ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53 万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。

限度額認定証とは

限度額認定証を医療機関に提示することで、
一医療機関ごとのひと月の窓口負担を自己負担限度額にとどめることができ、
一度に多額の現金を用意する必要がなくなります。
 

入院などでたくさん医療費がかかる予定がある。

被保険者
WEB申請または申請書及び添付書類の記入・提出

※被保険者が住民税非課税の場合は「非課税証明書」をご提出ください

 

WEB申請

限度額認定申請 

紙申請申請書 健康保険限度額適用認定申請書
提出先 会社窓口
※任意継続者のみ直接ひかり健保へ提出
会社
ひかり健保へ提出
ひかり健保
受理後、1週間前後で申請書記載の送付先住所へ郵送
※利用対象月以降の発送となります

注意事項

限度額適用認定証の有効期限について

最長でも 1 年以内

認定証を返却するとき(破棄はせず、必ず当組合にご返却ください)

  • 退院し今後使用する予定がない場合。
  • 被保険者・被扶養者の資格を喪失したとき。
  • 有効期限を過ぎたとき。
  • 後期高齢者医療制度を受けることとなったとき(75歳になったとき)。

再申請をするとき

  • 有効期限を過ぎたとき。
  • 適用(所得)区分に変更があったとき。
  • 事業所異動により保険証の記号・番号が変わったとき。

※手続きが遅れた場合、差額分を返還していただくことがあります。

※認定証は保険証に準じる取扱いとなりますので、大切に保管してください。

 

公費負担医療を受けている方へ

国や都道府県、市区町村などが「公費」で医療費を負担(助成)する制度があります。

こうした制度に該当された方は、医療費の一部または全額が公費でまかなわれることになります。

なかでも地方自治体では、福祉を充実させるという意味から「乳幼児医療」など独自の医療給付を実施しているケースがございます。ご自身やご家族がこうした公費負担(助成)を受けているかどうかは、その受給証明となる「受給証」や「医療証」によりご判断いただけます。

しかし、公費負担で医療を受けているにもかかわらず、健康保険から高額療養費や一部負担還元金・家族療養付加金等の保険給付が行われると、二重に給付を受け取ることになってしまいます。

また、このような「重複給付」が起こった場合、後日、被保険者に健康保険で給付した医療費の返還をお願いすることにもなります。こうした「重複給付」を避けるため、特に義務教育終了前のご家族の場合、

該当分の高額療養費・付加金の支給を一旦保留し、個別確認の上給付を行っております。
(付加給付は公費制度優先としており、公費対象者につきましては当組合から支給されません。

ただし、公費がない自治体や所得制限等により公費を受給できない場合については、この限りではありませんので

健康保険組合へご連絡ください。)

なお、公費による医療費の負担(助成)について詳細をお知りになりたい方は、お住まいの都道府県や市区町村までお問い合わせください。