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申請日	令和半角数字で入力してください。年半角数字で入力してください。月半角数字で入力してください。日
会社名
記号	半角数字で入力してください。
番号	半角数字で入力してください。

被保険者氏名
生年月日	昭和平成半角数字で入力してください。年半角数字で入力してください。月半角数字で入力してください。日

療養を受ける方の氏名

続柄
生年月日	昭和平成令和半角数字で入力してください。年半角数字で入力してください。月半角数字で入力してください。日
認定証必要期間	令和半角数字で入力してください。年半角数字で入力してください。月半角数字で入力してください。日～7月末日 ※有効期限は毎年7月末となります。1月～7月からの申請：同年7月末まで。 8月～12月からの申請：翌年7月末まで。
被保険者本人からの申請ですか	はい いいえ

申請代行者氏名	「被保険者本人からの申請ですか」の項目で[いいえ]を選択した場合は必須になります。
被保険者との関係	事務担当者 家族 その他「被保険者本人からの申請ですか」の項目で[いいえ]を選択した場合は必須になります。
その他の内容	「被保険者本人からの申請ですか」の項目で[いいえ]を選択した場合は必須になります。
電話番号（ハイフンあり）	電話番号の形式が不正です。「被保険者本人からの申請ですか」の項目で[いいえ]を選択した場合は必須になります。
申請代行の理由	「被保険者本人からの申請ですか」の項目で[いいえ]を選択した場合は必須になります。

送付先郵便番号 （ハイフンあり）	郵便番号の形式が不正です。
送付先住所
社名・部署名・医療機関
名・病棟・病室番号
宛名
電話番号（ハイフンあり）	電話番号の形式が不正です。
メールアドレス
連絡先住所は発送先住所と同じ	はい いいえ

連絡先郵便番号 （ハイフンあり）	郵便番号の形式が不正です。「連絡先住所は発送先住所と同じ」の項目で[いいえ]を選択した場合は必須になります。
連絡先住所	「連絡先住所は発送先住所と同じ」の項目で[いいえ]を選択した場合は必須になります。